关于印发人身保险条款存在问题示例的通知
作者:法律资料网 时间:2024-06-03 22:39:27 浏览:9197
来源:法律资料网
关于印发人身保险条款存在问题示例的通知
中国保险监督管理委员会
关于印发人身保险条款存在问题示例的通知
保监发〔2004〕51号
各寿险公司：
为贯彻全保会精神，进一步推进人身保险条款通俗化工作，我会对近期人身保险产品备案、审批中和各保监局在日常监管工作中发现的条款问题进行了整理，编写了《人身保险条款存在问题示例》（以下简称《示例》）。现印发给你们，请研究《示例》中列举的问题，从中汲取教训，举一反三，在条款制定过程中考虑消费者的立场，按照以人为本，依法合规的原则推进条款通俗化工作。
特此通知
二○○四年五月十四日
人身保险条款存在问题示例
一、不符合相关法律法规问题示例
1、出现“保险期限”一词，与《中华人民共和国保险法》中用语不符。
2、保险产品的定名不符合《人身保险产品定名暂行办法》（保监发[2000]42号）。
3、保险条款中对仲裁条款的表述不符合我会已发布的《关于在保险条款中设立仲裁条款的通知》（保监发[1999]147号）的相关规定，出现“本合同签发地仲裁委员会”等语句，由于仲裁机构约定不明，可导致仲裁条款实际无效。
4、《中华人民共和国保险法》对未成年人的死亡保额有一定的限制，但部分保险产品在条款或相关销售材料中没有对“保额限制”进行说明。
5、对“保险利益”的说明，不符合《中华人民共和国保险法》中的定义。
例如，把收益免税看成是一种保险利益。
6、“如实告知”中出现“……对本公司的保险义务的产生有严重影响的……”的表述，不符合《中华人民共和国保险法》的相关规定。
7、分红保险没有按照《分红保险管理暂行办法》（保监发[2000]26号）及《人身保险新型产品信息披露管理暂行办法》（保监发[2001]6号）的规定，在条款、产品说明书等相关材料中对消费者进行风险提示，没有明确指出红利是不保证的。
8、约定“投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同”，但是《中华人民共和国保险法》中同时规定有不履行如实告知义务导致“足以影响被保险人是否同意承保或者提高保险费率的”条件。
二、没有法律法规依据问题示例
1、在说明保险单贷款的“借款利率”时，出现“向监管机关报备”等语句，但是我会并未对此做过规定。
2、投资连结产品的条款中约定“本公司在获得保险监管机关的同意后，可以调整投资账户合并的条件”，无法律法规依据。
3、出现“投保人、受益人杀害被保险人，保险人不承担保险责任，不退还保费（两年内，扣除手续费之后）”的条文，无法律依据。
三、一般条款存在问题示例
1、“周岁”的概念不明确。
例如，“周岁：以法定方式确定的年龄（不足一年不计）”，但条款中对“法定方式”没有明确界定。
2、“责任免除”中出现“饮酒”、“醉酒”、“斗殴”、“故意隐瞒”、“欺诈行为”、“企图犯罪”等用语，但没有认定标准。
3、对“医院”的定义不明确。
例如，“本合同所称的医院是指符合下列所有条件的机构，但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构，也不包括医院内的观察室和康复病房”。
又如，某些保险公司对保险事故发生后的医疗机构的认定，仍采用“县级（及以上）医院”的定义，与我国目前的医院标准等级划分不符。
4、约定“本公司承担的保险责任从本合同生效之日开始”，但没有对“生效之日”进行明确说明。
5、对“全日制高等学院”的解释令消费者产生歧义。
6、出现“文件表面的真实性和合法性”等表述不清的语句。
7、出现“现金价值”、“现金价值净额”、“减额缴清”、“责任准备金”、“手续费”、“意外事故”、“宽限期”、“犹豫期”、“全残”、“高残”、“本条款约定利率”、“本公司规定利率”、“提前给付保险金”等名词却没有相应的注解，或者注解令人费解。
例如，将“现金价值”解释为“指保证现金价值、交清增额保险的现金价值、累积红利余额以及用于抵交保险费的红利余额之和”。
8、约定“按月领取：自本合同约定领取年龄后的首个保险单周年日后的每一保险单周月日……”，“周年日”、“周月日”所指不明。
9、出现“挂床住院”、“不合理住院”等令人费解的用语。
10、用语过于专业化或生僻，以及出现一些在港台地区使用较多、但在内地很少使用的词语。
例如，“趸交”、“罹患”等。
11、在保单可转换权益条款中，未明确说明是以所缴保费还是以保单现金价值为转换基础。
例如，“投保人在保单生效满2年后，可将合同转换为本公司当时认可的保险合同”，没有说明具体的转换方式。
12、约定“定期返还……”，但返还的时间、比例不明确。
13、约定“身故保险金为累计所缴的本合同的保险费扣除已给付的生存保险金后的余额与保险单上所载的保险金额之和”，是“累计所缴的本合同的保险费-已给付的生存保险金后的余额+保险单上所载的保险金额”,还是“累计所缴的本合同的保险费-（已给付的生存保险金后的余额+保险单上所载的保险金额）”，表述不清，导致投保人可能对此条款有不同的理解。
14、约定红利公布为“保单生效对应日不在‘年度红利公布等待期间’的，本公司将在保单生效对应日的前一生效对应日‘有效保险金额’的基础上，按照最近一次已经公布的分红率，在该保单生效对应日增加本合同的有效保险金额”，语句复杂冗长，晦涩难懂。
15、某保险产品保险期间是一年，同时有续保的约定，又将“在投保本保险前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或疾病的治疗及康复”列为责任免除项，“投保本保险前”是在第一次投保本保险前，还是每次续约前，投保人有不同的理解。
16、保险单借款利率、合同效力恢复时所采用利率的计算方法不明晰。
例如，只出现“复利”一词，没有注明利息的具体计算方式是日复利、月复利、年复利还是其他方式。
再如，对保单借款、红利累积生息的利率，“由本公司每年公布一次”，并没有说明利率公布的依据。
又如，“利息：涉及补交或垫交保险费利息，以保单质押贷款利率为利息率按复利计算”；“贷款利率：按贷款期间‘同期人民银行每月第一个营业日颁布的二年期居民定期储蓄存款利率+2%’，按月以复利方式累积计算”。银行二年期存款利率是单利，在二年内不计复利，月复利概念并不常用，但是条款中并没有对从单利到复利的转换方式进行明确说明。
17、要求投保人履行如实告知义务时，使用“是否有其他需要说明的事项”等含糊的表述，没有明确的范围界定，不利于投保人明确了解自身应履行的义务。
18、保单所列现金价值表，只按保单年度（已满年数）列出现金价值，但对于在两个保单年度之间发生退保的情况如何处理，未作说明。
19、有的保险公司随保险合同交付给保户的资料过于简单，隐藏了保险合同的组成内容，造成了信息的不对称。
例如，现金价值表等资料不随条款提供给客户，致使客户无法掌握相关信息。
再如，约定保险事故造成伤残时按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付，但在保险合同内容中往往看不到该表。
又如，一些卡式保单的保险责任是按《**条款》执行，但未向投保人提供该条款。
20、关于投保人应当如何告知，告知的内容、程序和方式等要求不明确。
例如，保险公司要求投保人告知“其他重要病史”，但是投保人往往不知道什么是重要病史，导致在保险事故发生时，保险公司以没有如实告知为由而拒赔时出现纠纷。
21、在理赔的程序、时间、单证要求等方面的内容不明确，保险公司理赔时在理赔资料方面提出的一些要求往往容易引起争议，造成消费者不满。
例如，“保险金的申请”一项中约定申请给付保险金时应提供“保险合同原件及被保险人的身份证原件……”；而条款中又约定“本保险合同由保险单及所附条款、投保申请书以及与本合同有关的其他文件共同构成”。如果实务操作中投保申请书原件等留存在公司，那么申请保险金时申请人则无法提供“保险合同原件”。同时，“与本合同有关的其他文件”在条款中没有明确表述。
再如，关于“保险金的申请”，除了要求投保人提供足以确认保险事故的一般性证明资料外，还要求提供“本公司认为需要提供的其他证明和资料”，导致保险公司可以随意增加要求投保人提供的证明资料，对投保人显失公平。
22、某些有关理赔环节的保险条款中，对保险双方权利与义务的规定，明确了被保险人在保险事故发生后需在多少日内履行通知义务以及需向保险公司提供的证明和资料，而没有对保险公司履行保险赔偿或给付义务的期限做出明确约定或原则性规定，客观上造成保险公司故意拖延理赔的情况。
23、在实务操作中，从客户填写投保单、缴纳首期保费到公司正式签单有一个时间差。在这段时间里，对于客户发生身残或身故情况，保险公司是否应履行赔付责任，存在较大争议。
24、对“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体收到伤害的客观条件”，未将被保险人因“非病理性猝死”包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。
25、条款受到部分新生事物的影响而在理解上产生歧义。
例如，家庭病床是否算作住院；网络门诊是否算作医院门诊；等等。
26、约定客户在犹豫期内可以全额退保，但是没有明确犹豫期的时效以及犹豫期内的客户权利。
27、没有给出对客户账户扣除的管理费、手续费等费用的具体计算指标。
28、条款缺乏透明度，对涉及投保人利益的内容在合同条款中不够明确，保险公司仅以内部规定约束投保人。而内部规定的“操作实务”涉及消费者利益的操作细则，保险公司往往又不告知有关合同当事人。保险公司的这种操作，会导致做出有利于自己而不利于投保人与被保险人的解释和行为，有可能使投保人或被保险人的合法权益受到损害。
例如，约定“被保险人不能按期缴纳保险费时，可以停缴。停缴后如需补缴保险费时，应同时补缴欠缴期间的利息”。虽然在与保险合同同时生效的保险公司内部“操作实务”中规定了如何补缴利息的细则，但是条款中却没有明确说明。
再如，没有明确地将药品的报销范围列入条款，在客户理赔时，只是根据保险公司内部掌握的药品名称、赔付标准和范围进行操作，导致客户不满。
又如，附加住院医疗保险条款约定“本附加合同的保险期间为一年。期间届满时可向公司申请续保，但主合同交费期满或主合同被保险人年龄超过65周岁时，本公司不予续保”。该条款中并未明确说明保险公司在其他情况下不予续保，所以投保人一般会理解为，只要不是主合同交费期满或主合同被保险人年龄超过六十五周岁，投保人均可获得续保。但是，在实务操作中，保险公司内部的续期核保制度却规定不予部分客户续保，从而引发纠纷。
29、条款中法律专业术语过多，普通消费者对保险合同中频繁出现的法律专业术语往往难以准确理解。
例如，某意外伤害保险中接连出现了“连带被保险人”、“投保人故意未履行如实告知义务”、“投保人过失未履行如实告知义务”等法律专业术语。
四、投资连结产品条款存在问题示例
1、“保险合同的终止、解除”中约定“本公司将按照投资单位价值计算出投保人的投资账户价值，扣除退保费用后退还给投保人”，但在合同中没有明确投资单位价值的计算日，也没有具体说明是按投资单位的卖出价计算还是按买入价计算。
2、约定“对于每一笔大额保险费，本公司将给予投保人相应的奖励”，但是在条款中并没有说明具体的奖励方法。
3、“投资条款”中说明“本公司将设立多个投资账户供投保人选择……”，但是没有详细描述每个投资账户的风险状况、资产分配比例等。
4、“费用”条款约定“本公司按投保人投资账户价值的一定比例收取投资帐户管理费”，但是没有明确说明费用的比例、数额或最高上限。
5、“暂停或延迟评估和交易”条款中，没有对暂停或延迟投资账户价值评估和交易的各种情况进行列举说明。
6、约定“如果投保人申报的被保险人年龄不真实，本公司可以根据被保险人的真实年龄调整附加合同保费及个人账户价值”，但是没有在条款中说明具体的调整方法。
五、健康保险条款存在问题示例
1、属于补偿性质的医疗保险产品，在条款中没有明确告知投保人，对于已有社保医疗保障或单位报销医疗费用的被保险人患病，保险公司只承担医疗费差额部分的赔偿责任，导致在实际操作中引发合同纠纷。
约定“若被保险人按政府的规定取得补偿，……本公司仅给付剩余的部分”，但没有显著标识以提请消费者注意。
2、对投保人申请医疗保险金时应提供的凭证的规定，对消费者不公平。
例如，要求投保人提供“本公司认可的医疗机构出具的医疗费用原始凭证”；“由本公司认可医院出具的医疗诊断书、病理检查、化验检查、门诊及住院医疗费用原始单据、费用结算明细表及处方”等。何为“本公司认可”，该条款中并未解释。
3、关于医疗费用给付问题，没有明确说明被保险人从其他保险公司取得的医疗给付补偿是否需要扣除。在同一投保人投保多家商业保险的情况下，被保险人从一家保险公司获得赔偿后，又向第二家保险公司提出理赔申请，认为自己购买多家公司的保险产品就应该获得更高的保障，而不存在医疗费用在保险公司之间分摊的问题，从而引发纠纷。
4、给付项目所依据的标准不够明确。
例如，对于某些医疗费用的支出，是采用全国的标准，还是按照各省或各市的相关医疗机构的相关政策进行给付，条款未做明确规定。
5、“医疗费用限制”中，出现“当地医疗行政主管部门规定”的语句，消费者对“当地”的理解可能会存在差异。
6、重大疾病条款对疾病的定义所用的都是医学专用术语，与社会公众理解的疾病定义往往范围不同，在理赔过程中容易造成纠纷。
7、关于癌症确定标准“以病理报告为准”，这对于已临床诊断为癌症、但无法进行“病理诊断”的情况，在实际操作中容易引起纠纷。
8、健康险产品条款中约定，被保险人虽患某种疾病，但仍必须做某种手术才能给予赔付。随着医学的发展，该种疾病可能已经不再使用保险合同中规定的手术进行治疗，导致客户得不到赔偿。
9、重大疾病保险的“保险责任”中约定“一、被保险人……患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按保险单上载明的保险金额的10%给付‘重大疾病保险金’……。二、被保险人因疾病或意外伤害导致身故的，本公司按已交保费给付身故保险金……”，第二条中的“疾病”是否包括第一条中的“重大疾病”，在条款中没有明确说明。
10、出现“管制药物”、“当地社会医疗保险管理部门规定的自费项目和药品”等表述。但是，一般的投保人并不清楚什么是“管制药物”，哪些项目和药品属于“当地社会医疗保险管理部门规定的自费项目和药品”。
11、医学专业术语过多。
例如，附加残疾保险条款中这样表述：“被保险人因同一意外伤害造成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明的两项以上身体残疾时，本公司给付各项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一身体器官时，本公司仅给付严重项目的残疾保险金”。实际上，“同一身体器官”指同一手或同一足，但是由于条款中使用的是“器官”这一专业术语，而不是“同一手或同一足”等通俗、直观的表述，增加了消费者理解的难度。
财政部、水利部关于印发《特大防汛抗旱补助费使用管理办法》的通知
财政部 水利部
财政部、水利部关于印发《特大防汛抗旱补助费使用管理办法》的通知
各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅（局）、水利（水电）厅（局），新疆生产建设兵团：
为了加强特大防汛抗旱补助费的使用和管理，提高资金使用效益，财政部、水利部在总结过去经验的基础上，结合当前防汛抗旱工作的实际情况，对1994年制定的《特大防汛抗旱补助费使用管理暂行办法》进行了修订。现将修订后的《特大防汛抗旱补助费使用管理办法》印发给你们，请遵照执行。执行中有何问题，请及时反馈。
附件：一、特大防汛抗旱补助费使用管理办法
二、关于《特大防汛抗旱补助费使用管理办法》修订的说明
第一章 总则
第一条 为了加强特大防汛抗旱补助费的管理，提高资金使用效益，更好地支持防汛抗旱工作，完善国家防灾抗灾体系，促进国民经济稳定发展，特制定本办法。
第二条 特大防汛抗旱补助费是中央财政预算安排的，用于补助遭受特大水旱灾害的省（含自治区、直辖市、计划单列市，下同）、新疆生产建设兵团进行防汛抢险、抗旱及中央直管的大江大河大湖防汛抢险的专项资金。
第三条 防汛抗旱资金的筹集，坚持“地方自力更生为主，国家支持为辅”的原则。各省、新疆生产建设兵团在遭受特大水旱灾害时，要实行多渠道、多层次、多形式的办法筹集资金。首先从地方财力中安排防汛抗旱资金，地方财力确有困难的，可向中央申请特大防汛抗旱补助费。
第四条 特大防汛抗旱补助费必须专款专用，任何部门和单位不得以任何理由挤占挪用。各级财政、水利部门要加强对此项资金的监督和管理，确保资金安全有效运行。
第二章 特大防汛补助费使用范围
第五条 特大防汛补助费用于应急度汛，抗洪抢险，水毁（含震毁，下同）水利工程和设施（包括水文测报设施和防汛通讯设施，下同）修复，以及分蓄洪区群众的安全转移。主要用于以下几个方面：
（一）大江大河大湖堤防（含重要支堤、分蓄洪区围堤，下同）和重要海堤及其涵闸、泵站，河道工程；
（二）大中型水库和重点小型水库的应急抢险；
（三）水文测报设施；
（四）防汛通讯设施；
（五）国界河流境内堤防；
（六）分蓄洪区群众安全转移。
直接承担堤防防汛任务的国有农业企业（包括农场、渔场，下同）、监狱农场和劳教农场辖区内的大江大河大湖堤防在遭受特大洪水、风暴潮后的抗洪抢险和水毁堤防工程修复费用超过自身承受能力时，可给予适当补助。
第六条 特大防汛补助费的开支范围包括：
（一）伙食补助费。参加防汛抢险和组织分蓄洪区群众完全转移的人员伙食补助；
（二）物资材料费。应急度汛、防汛抢险及修复水毁水利工程和设施所需物资材料的采购、运输、储备、报损等费用；
（三）防汛抢险专用设备费。在防汛抢险期间，临时购置用于巡堤查险、堵口复堤等小型专用设备的费用，以及为防汛抢险租用小型专用设备的租金和费用；
（四）通信费。为防汛抢险、修复水毁水利工程和设施、组织分蓄洪区群众安全转移，临时架设、租用报汛通信线路、通信工具及其维修费用；
（五）水文测报费。在防汛抢险期间，水文测报费用超过正常支出部分的费用，以及为测报洪水临时设置水文报汛站所需的费用；
（六）运输费。为应急度汛、防汛抢险、修复水毁水利工程和设施、组织分蓄洪区群众安全转移，租用及控制的运输工具所发生的租金和运输费用；
（七）机械使用费。为应急度汛、防汛抢险、修复水毁水利工程和设施动用的各类机械的燃油料、台班费及检修费；
（八）其他费用。为防汛抢险耗用的电费以及临时防汛指挥机构在发生洪水期间开支的办公费、会议费、邮电费等。
第七条 特大防汛补助费中用于水毁水利工程和设施修复、防汛物资材料设备集中批量购置的，可实行项目管理。实行项目管理后，直接负责项目实施的部门和单位（含施工单位）可以提取总和不超过安排用于该项目的特大防汛补助费3％的管理费，用于该项目的前期勘测设计和项目建设的监督管理工作。
第八条 凡属下列各项不得在特大防汛补助费中列支：
（一）小河流及灌溉渠道、渡槽等农田水利设施的水毁修复费用；
（二）工矿、铁路、公路、邮电等部门和企业（不包括直接承担堤防防汛任务的国有农业企业、监狱农场和劳教农场）的防汛抢险费用；
（三）列入国家或地方基本建设计划项目的在建工程水毁修复及应急度汛所需经费；
（四）城市骨干防洪工程建设所需投资；
（五）其他应在正常防汛经费中列支的费用。
第三章 特大抗旱补助费使用范围
第九条 特大抗旱补助费主要用于对遭受特大干旱灾害的地区为兴建应急抗旱设施、添置提运水设备及运行费用的补助。
第十条 特大抗旱补助费的开支范围具体包括：
（一）县及县以下抗旱服务组织添置抗旱设备、简易运输工具等所发生的费用补助；
（二）在特大干旱期间，为抗旱应急修建水源设施和提运水所发生的费用补助；
（三）为解决特大干旱期间临时发生的农村人畜饮水困难而运送水所发生的费用补助；
（四）抗旱中油、电费支出超过正常支出部分的费用补助；
（五）为抗旱进行大面积人工增雨所发生的飞行费、材料费及抗旱节水、集雨等抗旱新技术、新措施的示范、推广和应用所发生的费用补助。
第十一条 国家鼓励社会各方面力量兴办抗旱服务组织，并遵循谁投资、谁受益，产权归谁所有的原则。对农村集体、农民兴办的抗旱服务组织和抗旱股份合作制小型水利设施，特大抗旱补助费可酌情给予补助。
第十二条 下列各项不得在特大抗旱补助费中列支：
（一）正常的人畜饮水和乡镇供水设施的修建费用；
（二）为抗旱工作提供数据资料而设的墒情测报点及其仪器设备费用；
（三）印发抗旱材料、文件等耗用的宣传费用；
（四）各级抗旱服务组织的人员机构费用。
第四章 申报和审批
第十三条 遭受特大水旱灾害的省要求中央财政给予特大防汛抗旱补助费的，可由省财政、水利厅（局）向财政部、水利部申报。新疆生产建设兵团可直接向财政部、水利部申报。
水利部直属事业单位所需的特大防汛抗旱补助费由相应的主管委（局）直接向水利部申报，由水利部汇总后向财政部申报。
报告的主要内容包括：水旱灾情、抗灾措施、地方自筹防汛抗旱资金落实情况及申请补助的金额等。
第十四条 凡属下列情况之一的，中央财政不予批准下拨特大防汛抗旱补助费：
（一）局部受灾，灾情不重的；
（二）自行削减水利投资，导致抗灾能力下降，灾情扩大的；
（三）越级申报的。
第十五条 特大防汛抗旱补助费的分配方案，由财政部商水利部根据受灾省灾情大小和自筹资金落实情况确定，并由财政部下拨给省财政厅（局）。
分配给水利部各直属事业单位的特大防汛补助费由财政部拨给水利部。
分配给新疆生产建设兵团的特大防汛抗旱补助费由财政部拨给新疆生产建设兵团。
第五章 监督管理
第十六条 为了加强财政资金的预算监督管理，中央财政下拨给省的特大防汛抗旱补助费由各省财政部门商水利部门确定资金分配方案后，财政部门发文下拨。
第十七条 特大防汛抗旱补助费要建立严格的预决算管理制度。用特大防汛补助费购买的防汛物资材料和用特大抗旱补助费购置的抗旱设备、设施，属国有资产，应登记造册，加强管理，在防汛抗旱后要及时清点入库。
第十八条 各级财政、水利部门要及时对特大防汛抗旱补助费的使用进行检查和监督。对挤占挪用特大防汛抗旱补助费的单位，除追回挤占挪用资金外，并建议有关部门对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第十九条 各级财政、水利部门对特大防汛抗旱补助费的使用管理要及时进行总结。各省、新疆生产建设兵团、水利部直属事业单位要将特大防汛抗旱补助费使用管理情况总结和防汛抗旱工作总结及时报送财政部、水利部。
第六章 附则
第二十条 各省财政、水利厅（局）和新疆生产建设兵团可根据本办法制定具体实施细则，报财政部、水利部备案。
地方财政安排的防汛抗旱资金，由各省财政、水利厅（局）参照本办法，根据本地实际情况，制定使用管理办法，报财政部、水利部备案。
水利部可根据本办法制定本部直属事业单位的具体实施细则，并抄送财政部备案。
第二十一条 本办法由财政部负责解释。
第二十二条 本办法自1999年1月1日起执行。1994年12月19日财政部、水利部发布的《特大防汛抗旱补助费使用管理暂行办法》及以前制定的有关特大防汛抗旱补助费的其他规定同时废止。
海南经济特区城镇从业人员工伤保险条例(已废止)
海南省人大常委会
海南经济特区城镇从业人员工伤保险条例
海南省人大常委会
（1993年12月30日海南省第一届人民代表大会常务委员会第六次会议通过 1994年1月1日起施行）
目 录
第一章 总 则
第二章 工伤保险范围
第三章 工伤保险费的征缴和管理
第四章 工伤保险待遇
第五章 工伤预防与康复
第六章 工伤鉴定与申报
第七章 工伤保险的组织管理与监督
第八章 法律责任
第九章 附 则
第一章 总 则
第一条 为保障城镇从业人员在遭受工伤事故、职业病伤害后获得医疗、康复或基本生活费用，促进安全生产，预防工伤事故，根据国家有关法律、法规，结合海南经济特区实际，制定本条例。
第二条 本条例适用于海南经济特区城镇下列人员：
（一）企业的从业人员；
（二）国家机关、事业单位和社会团体的从业人员；
（三）部队所属用人单位中无军籍的从业人员；
（四）个体经济组织的从业人员；
（五）其他因公伤残人员。
第三条 工伤保险应当与工伤预防及康复相结合，用人单位应当遵守国家安全卫生法规和安全生产规程，预防工伤事故和职业病。
各级政府应当加强医疗康复、职业康复事业的领导。
第四条 用人单位应当按照规定参加工伤保险，缴纳工伤保险费；从业人员发生工伤事故和患职业病时，应当及时进行救治。用人单位和社会保障机构应当按照本条例规定及时提供工伤保险待遇。
第五条 工伤保险基金实行以支定收，统一征缴，适当储备，使工伤保险逐步实现社会化管理。
第二章 工伤保险范围
第六条 从业人员在下列情况下负伤、致残或死亡的，认定为工伤：
（一）从事单位日常工作或领导临时指定、领导同意的工作的；
（二）虽未经领导安排或同意，但从事与本职工作有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的；
（三）在紧急情况下，虽未经单位领导指定或同意，但从事有益于本单位工作的；
（四）因工作环境具有有毒有害因素导致职业病的；
（五）工作时间内在本单位工作区域内受到意外伤害的；
（六）在上、下班必经路线上，发生非本人主要责任的交通事故或意外伤害的；
（七）因公外出期间，发生非本人主要责任的交通事故或其他意外伤害的，患病导致残疾、死亡的，以及失踪的；
（八）因公致残的军人退出现役后旧伤复发的；
（九）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和人民群众利益的。
第七条 由于本人故意行为（如自杀、自残、斗殴、酗酒等）以及本人犯罪行为造成伤残或死亡的，不属于工伤范围。
第三章 工伤保险费的征缴和管理
第八条 工伤保险费根据行业的工伤风险类别和工伤事故及职业病的发生频率实行差别费率，按用人单位从业人员工资总额的0．5％至1．5％征缴。
第九条 根据用人单位工伤发生情况，实行浮动费率。当年发生重大工伤事故的，下年度提高其工伤保险费率一个档次，最高浮动费率为2％。当年没有发生工伤的，从其当年缴纳的工伤保险费总额中提取10％至20％给予奖励；上年度被调高工伤保险费率的调回原定费率。
第十条 从业人员本人月工资超过所在市、县上年度从业人员月平均工资300％以上的部分不缴费，也不作为计发工伤保险款额的本人工资基数。
第十一条 工伤保险费全部由用人单位负担，从业人员本人不缴费。
第十二条 从业人员被借用期间发生工伤事故的，其工伤保险待遇除由社会保险机构承担的外，其余部分由借用单位承担。
第十三条 离休、退休、退职人员被聘用期间发生工伤事故的，由聘用单位支付各项工伤费用。
第十四条 用人单位应当在取得营业执照或获准成立后的三十日内，到社会保障机构办理参加工伤保险登记手续，如实申报从业人员人数、工资总额，按时足额缴纳工伤保险费。
第十五条 未经社会保障机构办理工伤保险年检合格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。办理营业执照注销手续时，须先审核由社会保障机构出具的工伤保险终结书。
第十六条 社会保障机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料；必要时，可提请审计等部门予以配合。
第十七条 用人单位缴纳的工伤保险费，企业在管理费中列支，个体经济组织列入成本，国家机关、事业单位及社会团体在行政事业经费中列支。
第十八条 用人单位因经济困难确无能力缴纳工伤保险费的，经书面申请、社会保障机构审查批准后可以缓缴。缓缴期最长为六个月，缓缴期满后应如数补缴。缓缴期内，免缴滞纳金。
第十九条 用人单位破产或撤销时，应当按照国家的有关规定清偿欠缴的工伤保险费和应当负担的工伤保险待遇所需费用。
第二十条 用人单位实行租赁、承包或被兼并转让时，原用人单位伤残人员的工伤保险费由继续经营者承担。
第二十一条 省人民政府可以根据社会经济发展和工伤保险费用支出状况对工伤保险费率进行调整。用人单位缴纳工伤保险费档次的调整，由安全生产管理机构及社会保障机构决定。
第二十二条 工伤保险费转入社会保障机构设立的工伤保险基金专户，由社会保障机构统一管理。
工伤保险基金不计征税、费。
第二十三条 工伤保险基金存入银行时，应当按照中国人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入工伤保险基金。
工伤保险基金实行专款专用。
第二十四条 工伤保险基金的保值、增值办法由省人民政府制定。
第二十五条 工伤保险基金在本特区内实行统筹，统一核算、统一调剂、统一管理。
第二十六条 工伤保险基金年度收支预算、决算必须报同级财政部门备案并向社会公告。
第四章 工伤保险待遇
第二十七条 本条例规定的工伤医疗费、伤残抚恤金、伤残补助金、护理费、残疾辅助器具费、丧葬费、供养直系亲属抚恤金、死亡补助金等费用，实行社会统筹，由工伤保险机构支付；工伤医疗期间工资、就医路费（包括转外地就医路费）、住院伙食补助费、易地安置费、易地安置
交通费、伤残就业安置费以及其他费用暂不实行社会统筹，由用人单位支付。
各级政府应当积极创造条件逐步扩大社会统筹项目，提高工伤保险社会化程度。
第二十八条 从业人员工伤医疗费（含挂号费）全额报销，就医交通费按因公出差标准报销。住院伙食费按因公出差伙食补助标准报销。
第二十九条 从业人员工伤医疗期间，照发本人工资。医疗至痊愈或处于相对稳定状态时，由医疗机构作出医疗终结结论。医疗期超过12个月的，应当经社会保障机构批准。
第三十条 从业人员工伤医疗终结或评残后，旧伤复发的，继续享受工伤医疗待遇和医疗期间工资待遇。
第三十一条 从业人员工伤需要护理的，按照护理依赖等级按月分别发给所在市、县上年度从业人员月平均工资的50％、40％、30％。
第三十二条 因工伤残分为一至十级。
（一）从业人员因工致残被鉴定为一级至四级、退出工作岗位的，享受以下待遇：
1、按月发给伤残抚恤金，标准分别为：本人工资的90％、85％、80％、75％。伤残抚恤金按所在市、县上年度从业人员月平均工资水平增长幅度的50％－80％，每年七月一日由社会保障机构调整一次。
2、一次性发给伤残补助金，标准分别为：24个月、22个月、20个月、18个月的本人工资数额。
3、易地安置的，一次性发给原所在市、县从业人员上年度月平均工资6个月数额的安置补助费。易地安置交通费、住宿费、行李搬运费和伙食补助费，按因公出差标准报销。
（二）从业人员因工致残被鉴定为五级至十级的，享受以下待遇：
1、一次性发给伤残补助金，标准分别为：16个月、14个月、12个月、10个月、8个月、6个月的本人工资数额。
2、用人单位应为其安排适当工作，如果用人单位安排工作有困难，从业人员本人又愿意自谋职业的，可一次性发给辞退补助费和伤残就业安置费，易地安置的加发规定的各项易地安置费。其中定为五级和六级伤残的，按月发给本人工资70％的伤残抚恤金。
第三十三条 因工伤残一次性就业安置费的标准，为所在市、县从业人员上年度月平均工资5个月的数额。
辞退补助费标准按国家有关辞退职工的规定执行。
第三十四条 从业人员因工死亡，按以下标准发给丧葬费、供养直系亲属抚恤金和死亡补助金：
（一）丧葬费标准为所在市、县从业人员上年度月平均工资5个月的数额。
（二）供养直系亲属抚恤金标准：户口在城镇的，每人每月按所在市、县从业人员上年度月平均工资的50％发给；户口在农村的，按城镇标准的80％发给，是城镇孤寡老人或孤儿的，按城镇标准的130％发给；户口在农村的，按城镇孤寡老人或孤儿标准的80％发给。供养直系
亲属抚恤金的调整参照第三十二条规定办理。
（三）死亡补助金一次性发给，标准为36个月至48个月本人工资数额。
死亡补助金的领取按照国家有关规定执行。
第三十五条 从业人员因工致残定为一级至四级的，因病死亡时，按因工死亡待遇标准发给丧葬费和供养直系亲属抚恤金。
第三十六条 计发伤残和死亡待遇的本人工资，按受伤或死亡前十二个月本人平均工资计算，低于市、县从业人员上年度月平均工资的，按市、县从业人员上年度月平均工资计算。
第三十七条 本条例发布以前已参加工伤保险的伤残、死亡人员，其伤残抚恤金、护理费和供养直系亲属抚恤金从本条例实施之日起改按本条例规定的标准执行，但按规定已享受一次性待遇不再变动。
第三十八条 按月享受抚恤金的从业人员或供养直系亲属，应当定期提供生存证明，方可继续领取定期抚恤金。
第三十九条 享受工伤保险待遇的，在被管制、拘役、劳教、服刑期间，继续享受工伤保险待遇。
第四十条 有下列情况之一的，不再享受工伤保险待遇：
（一）不按规定向社会保障机构出具生存证明的；
（二）供养直系亲属失去供养条件的；
（三）伤残人员未按照规定或拒绝身体康复检查和职业健康检查的。
第四十一条 从业人员及其亲属在处理工伤保险待遇过程中与用人单位发生争议时，按照国家有关劳动争议的规定处理。
第五章 工伤预防与康复
第四十二条 社会保障机构应当协助安全生产管理机构加强工伤预防工作，其费用按上年度工伤保险基金征缴总额的2％在工伤保险基金中列支。
第四十三条 伤残从业人员需要安装残疾辅助器具的，由医疗机构提出意见，经社会保障机构同意，其费用按普及型标准报销。
第四十四条 社会保障机构从工伤保险基金中列支一定数额的专项经费，用以兴办工伤医疗康复、职业康复和工伤残疾人员的管理服务事业。
工伤康复、职业康复和工伤残疾服务事业的实施办法，由省人事劳动行政主管部门制定，报省人民政府批准后执行。
第六章 工伤鉴定与申报
第四十五条 从业人员发生工伤事故时，用人单位必须积极组织抢救，同时报告社会保障机构，并在事故发生后十五天内将工伤报告书抄报社会保障机构备案。逾期不报告的，由用人单位按本条例规定待遇标准支付工伤费用。
第四十六条 从业人员和工会组织有权监督用人单位如实报告因工伤亡情况，用人单位不按规定报告的，可直接向社会保障机构报告，经查实确认后，应当按工伤处理。
第四十七条 从业人员因工负伤医疗终结或医疗期满后，由县级以上劳动能力鉴定机构进行工伤鉴定。工伤鉴定依照省人民政府有关劳动能力鉴定管理的规定办理。
第四十八条 用人单位在劳动能力鉴定机构作出鉴定结论后向社会保障机构申请工伤保险待遇。申请工伤保险待遇的有效期为一年。
第四十九条 申请工伤待遇时，应当向社会保障机构提交有关材料。经审核符合享受工伤保险待遇条件的，发给《海南经济特区城镇从业人员工伤保险待遇证》。对不符合享受工伤保险待遇条件的，应当在三十日内给予答复。
第七章 工伤保险的组织管理与监督
第五十条 省人事劳动行政部门是海南经济特区城镇从业人员工伤保险的主管机关，其职责是：
（一）编制从业人员工伤保险事业发展规划；
（二）会同有关部门制定工伤保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；
（三）定期向社会公告工伤保险工作情况；
（四）其他应由主管机关履行的职责。
第五十一条 省社会保障机构是办理海南经济特区工伤保险业务的事业单位，其职责是：
（一）管理全省城镇从业人员的工伤保险基金；
（二）编制全省工伤保险基金预算、决算；
（三）具体负责工伤保险基金的保值、增值；
（四）参与工伤鉴定工作；
（五）组织开展工伤医疗康复、职业康复和工伤残疾的服务业务；
（六）办理其他工伤保险事宜。
第五十二条 市、县社会保障机构在市、县政府和省社会保障机构的领导下，经办所辖城镇从业人员工伤保险业务。
第五十三条 工伤人员应得的工伤保险款额，由社会保障机构直接支付。
第五十四条 社会保障机构从当年征缴的工伤保险费总额中提取4％作为管理服务费。管理服务费不计征税、费。
第五十五条 成立省工伤保险基金监事会，其基本职责是，审定工伤保险基金年度预算、决算，对工伤保险基金的征缴、管理和支付进行监督。监事会由政府或其指定部门、用人单位和从业人员三方代表组成，可以聘请专家代表。监事会的活动方式由章程规定。监事会章程须报省人民
政府批准。
第八章 法律责任
第五十六条 用人单位拒缴、拖欠或少缴工伤保险费的，社会保障机构应当用公告或其他书面形式发出缴费通知，公告或通知发出满三十日即视为送达。被送达单位在公告或通知送达之日起十日内必须按照要求缴纳工伤保险费及利息，并按日加付欠缴额2‰罚款。逾期仍未如数缴纳的
，处以欠缴额20％的罚款。
滞纳金和罚款并入工伤保险基金。
第五十七条 工伤事故的受害者隐瞒重要情节，影响工伤鉴定结论的，社会保障机构和用人单位可停发或减发有关款额。冒领的，应当追回冒领数额，并处以二倍以下的罚款。
第五十八条 伤残人员本人及其供养直系亲属在失去或变更享受各项工伤保险待遇条件的当月，应当向社会保障机构报告。瞒报、冒领的，社会保障机构如数追回，并处以二倍以下罚款。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第五十九条 政府及其部门或社会保障机构违反本条例规定，有下列行为之一的，其上一级机关应当责令其改正，并对负责人、直接责任人员，分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定将工伤保险费存入基金专户的；
（二）擅自提高管理费比例的；
（三）违反规定减、免或增加用人单位应当缴纳的工伤保险费的；
（四）违反规定减发或增发工伤人员工伤保险款额的；
（五）违反工伤保险基金保值、增值经营有关规定，造成基金损失的。
第六十条 从业人员及其亲属或者用人单位，对劳动能力鉴定机构、社会保障机构的工伤鉴定或确定的工伤保险待遇提出异议的，可在十五日内，向作出工伤鉴定或确定工伤保险待遇机构的上一级机关申请复议或向人民法院提起诉讼。
第六十一条 用人单位对社会保障机构的处罚不服的，在接到处罚决定之日起十五日内，可以向上一级机构申请复议；对复议决定不服的，可以在接到复议决定书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。用人单位也可以在接到处罚决定书之日起十五日内，直接向人民法院提起诉讼。
用人单位逾期不申请复议，也不提起诉讼，又不履行义务的，社会保障机构可以申请人民法院强制执行。
第九章 附 则
第六十二条 “从业人员”是指获得一个月以上工资收入的社会劳动者及经营者。
第六十三条 省人民政府可以根据本条例制定实施细则。
第六十四条 本条例自1994年1月1日起施行。
1994年1月1日
