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安徽蚌埠市人民政府


印发蚌埠市人民政府行政复议工作规则的通知

蚌政〔2006〕5号




各县、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《蚌埠市人民政府行政复议工作规则》和行政复议法律文书格式已经市十三届人民政府第十七次常务会议讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。


二○○六年一月一日



蚌埠市人民政府行政复议工作规则

第一章　总则
第一条　为切实履行行政复议职责，规范行政复议行为，统一行政复议制度的理解与适用，根据《中华人民共和国行政复议法》（以下简称《行政复议法》）等有关法律法规，结合本市实际，制定本规则。
第二条　向市人民政府提出行政复议申请，市人民政府受理行政复议申请、作出行政复议决定，适用本规则。
第三条　市人民政府负责法制工作的机构即市人民政府法制办公室具体办理行政复议事项，其职责是：
（一）行使《行政复议法》第三条规定的职责；
（二）宣传行政复议制度；
（三）解答有关行政复议的咨询；
（四）统计行政复议案件；
（五）开展行政复议工作交流与研讨活动；
（六）市人民政府交办的其他有关行政复议事项。
第四条　市人民政府授权市人民政府法制办公室对下列行政复议事项作出决定：
（一）行政复议申请不符合法定条件，依法不应当受理的；
（二）行政复议申请符合法定条件，但是不属于本机关管辖范围，依据《行政复议法》第十七条应当告知申请人向有关行政复议机关提出的；
（三）下级行政复议机关无正当理由不予受理行政复议申请，依据《行政复议法》第二十条应当责令其受理的；
（四）行政复议期间，依据《行政复议法》第二十一条需要停止执行被申请人作出的具体行政行为的；
（五）依据《行政复议法》第二十五条、第二十六条、第二十七条和本规则应当中止、终止行政复议的；
（六）情况复杂，不能在规定的期限内作出行政复议决定，依据《行政复议法》第三十一条需要延长期限的；
（七）依法应当维持被申请人作出的具体行政行为的。
申请人众多，或者案情重大的案件，在作出上述决定之前应当及时请示市人民政府。
第五条　从事行政复议工作的人员应当是国家公务员，并熟知行政复议制度，具有与行政复议工作相适应的法律素质。
第六条　行政复议机关工作人员依法办理行政复议事项时，有权向有关组织和人员调查取证、查阅资料，有关组织和人员应当积极配合。
第七条　办理行政复议案件不得向行政复议申请人、第三人收取任何费用，行政复议工作所需经费由市级财政予以保障。

第二章　行政复议申请与受理
第八条　下列事项不属于行政复议受理范围：
（一）行政机关作出的行政处分和考核、任免、辞退、回避、退休等人事处理决定以及工资福利待遇等内部行为；
（二）行政机关对民事纠纷作出的调解或者其他处理行为，但是法律、法规有明确规定可以申请行政复议的除外；
（三）作为具体行政行为证据使用的技术鉴定结论、评估报告；
（四）行政机关与公民、法人或者其他组织之间的民事纠纷；
（五）行政机关作出的不具有强制力的行政指导行为；
（六）公安、国家安全等机关依照刑事诉讼法实施的行为；
（七）行政机关协助人民法院执行生效判决或者裁定的行为，但是超出人民法院生效判决或者裁定内容的除外；
（八）行政机关落实政策处理历史遗留问题以及对上访或者申诉问题作出的没有规定新的权利、义务的重复处理行为；
（九）行政机关对所制定的规范性文件作出的不针对特定对象和事项的解释行为；
（十）其他依法不应当受理的事项。
第九条　申请人知道具体行政行为的日期依据下列规则确定：
（一）具体行政行为已经送达申请人的，以申请人签收的时间为知道日期；申请人拒绝签收的，以送达人和见证人签署的留置时间为知道日期；
（二）具体行政行为以邮件方式送达申请人的，以申请人在邮件回执上签收的时间为知道日期；
（三）具体行政行为以公告方式送达的，公告规定的届满日期次日为知道日期；
（四）行政机关在法律法规规定的期限内没有作出任何具体行政行为的，以期限届满的次日为知道日期；法律法规没有规定期限的，以六十日为合理期限，合理期限届满的次日为知道日期。
在紧急情况下，申请人请求行政机关履行保护其人身权利、财产权利的法定职责，行政机关不依法履行的，申请行政复议的期限不受前款第（四）项规定的限制。
第十条　行政机关作出具体行政行为，没有向申请人送达法律文书的，或者申请人不是具体行政行为的相对人的，申请人能够合理说明该具体行政行为确实存在，并且申请符合《行政复议法》规定的，依法予以受理。
被申请人、第三人认为申请人的行政复议申请超过法定申请期限的，应当负举证责任。
第十一条　公民、法人或者其他组织不服具体行政行为，在法定行政复议申请期限内向人民法院直接提起行政诉讼，人民法院依法裁判应当先申请行政复议，对行政复议决定不服再向人民法院提起行政诉讼的，公民、法人或者其他组织提起行政诉讼到人民法院裁判送达生效之日的时间，不计入法定行政复议申请期限。
第十二条　行政复议申请可以下列方式提出：
（一）申请人直接向行政复议机关递交行政复议申请书；
（二）申请人以口头方式向行政复议机关提出申请；
（三）申请人通过信函、电子邮件等间接方式提出申请。
申请人应当在行政复议申请书或者口头申请笔录上签名或者盖章，以示确认；申请人以前款第（三）项规定的方式提出申请的，收到该申请后，市人民政府法制工作机构应当通知申请人确认，申请人确认之日为收到行政复议申请之日。
第十三条　公民因被限制人身自由或者因疾病等特殊原因不能申请行政复议的，其近亲属受其委托并且出具亲属关系证明，可以该公民名义申请行政复议。
第十四条　对省垂直领导的行政机关的具体行政行为不服的，向上一级主管部门申请行政复议。
第十五条　收到行政复议申请后，市人民政府法制工作机构应当在五日内进行审查，符合下列条件的，予以受理：
（一）有明确的申请人，且申请人与具体行政行为存在利害关系；
（二）有明确的被申请人；
（三）有具体的行政复议请求和主要事实、理由；
（四）属于《行政复议法》规定的行政复议范围；
（五）在法定的行政复议申请期限之内，但是依据本规则第十条应当由被申请人、第三人负举证责任的情形除外；
（六）属于本行政复议机关的管辖权限；
（七）人民法院或者其他行政机关尚未受理。
申请不符合上述条件的，市人民政府法制工作机构应当告知申请人补正，审查期限自收到补正的行政复议申请之日起计算。
第十六条　行政复议申请不符合《行政复议法》规定的，应当决定不予受理，制作《不予受理决定书》送达申请人。
对符合《行政复议法》规定，但是不属于本机关受理的行政复议申请，应当制作《行政复议告知书》送达申请人，告知其向有关行政复议机关提出。
第十七条　同申请行政复议的具体行政行为有利害关系的其他公民、法人或者组织，可以作为第三人参加行政复议。
市人民政府法制工作机构对具体行政行为进行审查，可能作出不利于申请人以外的利害关系人的行政复议决定时，应当在作出行政复议决定之前制作《参加行政复议通知书》送达该利害关系人，并给予必要的陈述机会。
收到《参加行政复议通知书》的利害关系人不参加行政复议，或者利害关系人参加行政复议不作陈述的，不影响行政复议的进行。
第十八条　申请人、第三人可以委托一至二位代理人参加行政复议活动，委托代理人应当提交由委托人签名或盖章的授权委托书。
第十九条　依据《行政复议法》第二十条责令下级行政复议机关受理的，应当制作《责令受理通知书》送达下级行政复议机关，并抄送申请人。
第二十条　依据《行政复议法》第二十一条决定停止执行具体行政行为的，应当制作《停止执行通知书》送达被申请人，并抄送申请人。

第三章　行政复议审理与决定
第二十一条　依据《行政复议法》第二十六条、第二十七条规定将有关规范性文件转送有权处理的行政机关的，应当制作《规范性文件转送函》，与相关材料一并转送有权处理的行政机关。
第二十二条　被申请人应当严格依据《行政复议法》第二十三条的规定提出书面答复，并应当提交以下材料：
（一）作出的具体行政行为；
（二）具体行政行为的事实依据；
（三）具体行政行为的法律、法规、规章及规范性文件依据；
（四）作出具体行政行为的程序；
（五）被申请人认为应当提交的其他材料；
（六）市人民政府法制工作机构要求提供的其他材料。
第二十三条　市人民政府法制工作机构收到被申请人书面答复后，应当通知申请人、第三人。
申请人、第三人可以查阅被申请人提出的书面答复以及作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料，但涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的除外。
第二十四条　申请人、第三人对被申请人的书面答复和证据材料有反驳意见的，可以书面形式提出。
第二十五条　申请人或者第三人在行政复议过程中，提出了其在被申请人作出具体行政行为过程中没有提出的反驳理由或者证据的，被申请人经市人民政府法制工作机构同意，可以补充有关证据。
第二十六条　符合下列情形之一的，行政复议中止：
（一）申请人死亡，尚未确定其近亲属参加行政复议的；
（二）申请人丧失行为能力，尚未确定其法定代理人的；
（三）作为申请人的法人或者其他组织变更或者终止，需要等待权利义务承受者参加行政复议的；
（四）申请人或者被申请人因不可抗力或者其他正当理由，暂时不能参加行政复议的；
（五）对具体行政行为所依据的规定是否合法，需要由有权处理的机关审查决定的；
（六）对法律适用问题需要有关机关作出解释或者确认的；
（七）需要依据司法机关或者其他行政机关的判决、决定、结论作出复议决定的；
（八）其他应当中止的情形。
行政复议中止的，应当制作《行政复议中止通知书》送达申请人、被申请人、第三人。中止行政复议的情形消除后，应当及时恢复行政复议程序。
中止期间不计入行政复议审查期限。
第二十七条　符合下列情形之一的，行政复议终止：
（一）申请人死亡后没有近亲属或者近亲属书面表示放弃行政复议权利的；
（二）作为申请人的法人或者其他组织终止，其权利义务的承受者书面表示放弃行政复议权利的；
（三）申请人撤回行政复议申请的；
（四）受理行政复议申请之后，发现该申请不符合法定受理条件的；
（五）其他应当终止的情形。
行政复议终止的，应当制作《行政复议终止通知书》送达申请人、被申请人、第三人。
第二十八条　为查明案件事实，市人民政府法制工作机构可以根据《安徽省行政复议听证程序规定》（皖府法〔2004〕14号）组织听证。
第二十九条　行政复议决定所采信的证据应当具有真实性、合法性、关联性，市人民政府法制工作机构在办理行政复议案件过程中收集的证据，可以作为撤销、变更或者确认具体行政行为违法的依据。
第三十条　在行政复议期间，被申请人变更原具体行政行为，申请人对变更后的具体行政行为不服，可以自知道变更后的具体行政行为之日起法定期限内递交行政复议申请书。行政复议案件办理期限自收到新的行政复议申请书之日起计算。
第三十一条　符合下列情形的行政复议案件，市人民政府法制工作机构认为必要时，可以提请市人民政府市长办公会议集体讨论：
（一）对行政机关作出的重大行政处罚决定不服的；
（二）对行政机关作出的限制人身自由或查封、扣押、冻结财产等重大行政强制措施决定不服的；
（三）对行政机关作出的关于确认自然资源的所有权或使用权决定不服的；
（四）涉及规范性文件审查的；
（五）经市人民政府法制工作机构审查，依法应当撤销、变更原具体行政行为，市人民政府法制工作机构与有关行政机关协商，达不成一致意见，被申请人不同意改正的；
（六）其他需要提交的申请人众多、案情复杂、影响重大的案件。
第三十二条　市人民政府法制工作机构认为必要时，可以就行政复议案件的事实认定和法律适用向相关领域的专家征询意见，作为形成案件处理决定的参考。
第三十三条　在行政复议决定作出前，申请人要求撤回行政复议申请的，书面提出申请并说明理由，经市人民政府法制工作机构同意可以撤回。
申请人撤回行政复议申请后，不得以同一事实及理由再次申请行政复议。
第三十四条　有下列情形之一的，依法作出确认具体行政行为违法的行政复议决定：
（一）被申请人违法实施行政行为的后果不能恢复原状态的；
（二）被申请人不依法履行法定职责，但责令履行已经没有实际意义的；
（三）具体行政行为违法，但是决定撤销该具体行政行为已经没有实际意义，或者可能会对公共利益造成重大损害的；
（四）具体行政行为违法，应予变更或者撤销，在行政复议决定作出之前，被申请人已经变更或者撤销，但申请人不同意撤回行政复议申请的。
第三十五条　行政复议决定认定具体行政行为违反法定程序而予以撤销并且责令被申请人重新作出具体行政行为的，被申请人可以同一事实和理由作出与原具体行政行为相同或者基本相同的具体行政行为。
第三十六条　行政复议决定责令被申请人履行职责，或者决定被申请人重新作出具体行政行为的，应当明确履行职责或者重新作出具体行政行为的期限。
第三十七条　被申请人不履行或者无正当理由拖延履行行政复议决定的，市人民政府法制工作机构应当提请市人民政府或者被申请人的上一级主管部门向被申请人发出《责令履行通知书》，被申请人应当在《责令履行通知书》规定的期限内履行行政复议决定。

第四章　其 他
第三十八条　行政复议机关工作人员在行政复议活动中，徇私舞弊或者有其他渎职、失职行为的，依法给予警告、记过、记大过的行政处分；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十九条　被申请人违反《行政复议法》和本规则规定，不提出书面答复或者不提交作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料，或者阻挠、变相阻挠公民、法人或者其他组织依法申请行政复议的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予警告、记过、记大过的行政处分；进行报复陷害的，依法给予降级、撤职、开除的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十条　市人民政府法制工作机构发现有无正当理由不予受理行政复议申请、不按照规定期限作出行政复议决定、徇私舞弊、对申请人打击报复或者不履行行政复议决定等情形的，应当向有关行政机关提出建议，有关行政机关应当依照《行政复议法》和有关法律、行政法规的规定作出处理。
第四十一条　《行政复议法》有关行政复议期间的规定，除“五日”、“七日”指工作日之外，一律包括节假日。
期间届满的最后一日是节假日的，以节假日后的第一日为期间届满的日期。
期间不包括在途时间，法律文书在期满前交邮的，不算过期。
第四十二条　行政复议法律文书送达的方式包括直接送达、留置送达、邮寄送达和公告送达等。送达行政复议法律文书应当填写《送达回证》，由被送达人在送达回证上签名或者盖章。被送达人拒绝签收的，可以留置送达。
第四十三条　行政复议法律文书以市人民政府法制办公室制作的格式文本为标准。
第四十四条　行政复议法律文书加盖“蚌埠市人民政府行政复议专用章”，印章由市人民政府法制工作机构保管和使用。
第四十五条　市人民政府法制工作机构在办理行政复议事项过程中形成的有关材料，应当立卷归档。
第四十六条　各县、区人民政府可以参照本规则制定本级人民政府的行政复议工作规则。
第四十七条　本规则自2006年1月1日起施行。


行政复议法律文书格式（一）

行政复议申请书

申请人：姓名，年龄，性别，住址。
（申请人：法人或者其他组织名称，住址，法定代表人或者主要负责人姓名，职务。）
委托代理人：姓名，工作单位。
被申请人：名称。
法定代表人：姓名，职务。
行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

此致
（行政复议机关）

申请人：（签名或盖章）
年　月　日　　　

附件：相关证据材料。
行政复议法律文书格式（二）

不予受理决定书
　　〔　　〕　号
申请人：姓名，年龄，性别，住址。
（申请人：法人或者其他组织名称，住址，法定代表人或者主要负责人姓名，职务。）
被申请人：名称。
法定代表人：姓名，职务。
申请人对被申请人的（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，经审查，本机关认为：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　，根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条和第　　条的规定，决定不予受理。
（法律、法规规定应当先向行政复议机关申请行政复议，对行政复议不服再向人民法院提起行政诉讼的，写明：不服本决定，可以根据《中华人民共和国行政复议法》第十九条的规定自收到本决定书之日起15日内依法向人民法院提起行政诉讼。）


年　　月　　日　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

行政复议法律文书格式（三）

行政复议告知书
　　〔　　〕　号
（申请人）：
你（你单位）　年　月　日对（被申请人的具体行政行为）不服提出的行政复议申请，依法应当向（行政复议机关）提出。
接到本告知书后请按照《中华人民共和国行政复议法》第九条规定的行政复议申请期限，向（行政复议机关）申请行政复议，自提出行政复议之日起至收到本告知书之日止的时间，不计入法定申请期限。
特此告知。






年　　月　　日　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



行政复议法律文书格式（四）

行政复议申请转送函
　　〔　　〕　号
（接受转送的行政复议机关）：
（申请人）不服（被申请人的具体行政行为），于　年　月　日提出行政复议申请，根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。







年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）


附件：行政复议申请书和相关材料
───────────────────────────────
抄送：（申请人）
行政复议法律文书格式（五）

责令受理通知书
　　〔　　〕　号
（被责令受理的机关）：
（申请人）不服（被申请人的具体行政行为），于　年　月　日向你机关提出行政复议申请，你机关于　年　月　日作出不予受理的决定。经审查，该行政复议申请符合《中华人民共和国行政复议法》的规定，应当予以受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十条的规定，请你机关自收到本通知之日起5日内受理该行政复议申请。
特此通知。





年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

───────────────────────────────
抄送：（申请人）

行政复议法律文书格式（六）

提出答复通知书
　　〔　　〕　号
（被申请人）：
（申请人）不服你机关的（具体行政行为）提出的行政复议申请，我们依法已予受理。按照《中华人民共和国行政复议法》第二十三条的规定，现将行政复议申请书副本（口头申请笔录复印件）发送你机关，请你机关自收到申请书副本（口头申请笔录复印件）之日起10日内，对该行政复议申请提出书面答辩，并提交当初作出该具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。不按照第二十三条的规定提出书面答复、提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的，视为该具体行政行为没有证据、依据，本机关将决定撤销该具体行政行为。
特此通知。




年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）


行政复议法律文书格式（七）

参加行政复议通知书
　　〔　　〕　号
（利害关系人）：
（申请人）不服（被申请人的具体行政行为）提出的行政复议申请，我们依法已予受理。因该具体行政行为与你（你单位）有利害关系，依照《中华人民共和国行政复议法》第十条的规定，你（你单位）可以作为第三人参加行政复议。
特此通知。







年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



行政复议法律文书格式（八）

停止执行通知书
　　〔　　〕　号
（被申请人）：
（申请人）不服你机关的（具体行政行为）提出的行政复议申请，我们依法已予受理。　　（需要停止执行的理由）　　。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十一条的规定，决定自　年　月　日起至作出行政复议决定之日前，停止该具体行政行为的执行。
特此通知。






年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）


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抄送：（申请人）
行政复议法律文书格式（九）

行政复议中止通知书
　　〔　　〕　号
（申请人）：
你（你单位）不服（被申请人的具体行政行为）提出的行政复议申请，我们依法已予受理。　　（中止审查的事由）　　。根据《中华人民共和国行政复议法》和其他有关规定，决定中止行政复议。
特此通知。






年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



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抄送：（被申请人）
行政复议法律文书格式（十）

行政复议终止通知书
　　〔　　〕　号
（申请人）：
你（你单位）不服（被申请人的具体行政行为）提出的行政复议申请，我们依法已予受理。　　（终止审查的事由）　　。根据《中华人民共和国行政复议法》和其他有关规定，决定终止行政复议。
特此通知。






年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



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抄送：（被申请人）
行政复议法律文书格式（十一）

决定延期通知书
　　〔　　〕　号
（申请人）：
你（你单位）不服（被申请人的具体行政行为）提出的行政复议申请，我们已于　年　月　日依法受理。因情况复杂，不能在法定期限内作出行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条的规定，行政复议决定延期至　年　月　日前作出。
特此通知。






年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）


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抄送：（被申请人）
行政复议法律文书格式（十二）

（行政复议机关名称）行政复议决定书
　　〔　　〕　号
申请人：姓名，年龄，性别，住址。
（申请人：法人或者其他组织名称，住址，法定代表人或主要负责人姓名，职务。）
委托代理人：姓名，工作单位。
被申请人：名称。
法定代表人：姓名，职务。
委托代理人：姓名，工作单位。
第三人：姓名，住址。
委托代理人：姓名，工作单位。
申请人不服被申请人的（具体行政行为），于　年　月　日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
申请人称，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
被申请人称，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
经查，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
本机关认为：　　　（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定如下：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
（符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。）









年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）








行政复议法律文书格式（十三）

责令履行通知书
　　〔　　〕　号
（被责令履行的机关）：
（申请人）不服你机关的（具体行政行为）申请行政复议一案，本机关已作出行政复议决定（　　〔　　〕　号），并于　年　月　日送达你机关，你机关至今仍未履行。
根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，请你机关于　年　月　日前履行该行政复议决定，并将履行结果书面报告本机关。
特此通知。





年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

───────────────────────────────
抄送：（申请人）

行政复议法律文书格式（十四）

规范性文件转送函（一）
　　〔　　〕　号
（接受转送的行政复议机关）：
（申请人）不服（被申请人的具体行政行为）提出行政复议申请时，一并提出对（规范性文件）的审查申请。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条和其他有关规定，现将有关材料转去，请予审查处理，并望回复。







年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）




行政复议法律文书格式（十五）

规范性文件转送函（二）
　　〔　　〕　号
（接受转送的机关）：
（申请人）不服（被申请人的具体行政行为）提出的行政复议申请，我们依法已予受理。我们认为，被申请人作出具体行政行为的依据　　（不合法的具体情况）　　，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十七条和其他有关规定，现将有关材料转去，请予审查处理，并望回复。







年　　月　　日　　　　　　
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）




行政复议法律文书格式（十六）

送达回证

送达文书名称 （送达文书名称及文号）
受送达人 （受送达人姓名或者名称）
送达地点 （送达地点）
送达方式 （直接送达、留置送达、邮寄送达、
公告送达等）
送 达 人 （送达人姓名）
收件人签名
或盖章 （受送达人签名或盖章）
送达日期 　年　月　日
备 注



注：
（1）行政复议文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行；
（2）代收者，由代收人在收件人栏内签名或盖章，在备注栏内注明与收件人的关系；
（3）留置送达的，由送达人与见证人签名，并在备注栏予以说明。